みなさん、こんばんは！あこです (^^)/
こういった悩みを持っている看護学生さんは多いのではないでしょうか？
私もだいぶ前ですが (*´艸`)、同じような時を過ごしてきました。私のあまりの実習記録の酷さに、今だったら卒業出来ないのではないかと思うぐらいです💦
それでも一応一人前の看護師になれました。ですので、みなさんにも諦めないでほしい！
今、とても辛い思いをしている人もいると思いますが、「看護学生」も「実習指導者」も両方経験してきた私から、ぜひ何かしらのコツを掴んでいってほしいなと思います！
ここでは、例文などをコピペしてもなんの勉強にもなりませんので、
『実習記録を書くための情報収集とアセスメントのコツ』
についてご紹介していければと思います。
少しでも実習記録への苦手意識や実習中の睡眠不足から解放されることを切に願っております！！
※この記事の内容につきましては、私の個人的な見解のため、その辺りはご了承下さい。また、看護師としての個人の経験からの記事です。
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ぜんっぜんっ記録が書けない…
私の場合ですが、まず正直なにを書けばいいのかさえさっぱりでした。なので友達や教科書などの真似っこばっかりしていたように思います。ネット環境なんてなかったでのです！
でもその割に、神経が図太いのか睡眠だけは実習中もとりあえずとっていました。というか寝落ちしていたということですね（笑）。
なので、毎朝行動計画表なんて白紙なわけです。どうしていたかというと、病棟へ行ってから看護師さんの申し送りを聞きながら（※当時実習していた病院では、夜勤者が日勤者全員の前で申し送りをするというスタイルでした。なので出来た技！）、聞いたことを「ふんふん」とメモしている風を装い書いてました (≧∇≦)b
内容のうすーっぺらい行動計画を！ですが、全然バレなかったんですよね、不思議と（笑）。
でも一度だけ、どこかの記事で触れたような気がしますが、その日の指導者さんに「こんなんじゃ患者さんのところへ行かせられない。」って、1日患者さんのところに行かせてもらえなかった時が流石にありました。
悲しかったですが、自分でも「うん、まぁそうだよね…」って変に納得したのを覚えています。
私の武勇伝はこの辺にして（笑）次へ行きましょう。
基本的な考え方
記録にしても何にしてもなのですが、常に「これはなぜ？」を深掘りをしていくと、次にすべきことがみえてくると個人的には思っています。
とにかくすべてのことに対して「なぜ？なぜ？なぜ？」をどんどん深掘りして下さい。そしてその根拠を見つけると、おのずと次に必要な情報やアセスメントすべきところ、看護がみえてくると思います。
さあ、いざ出陣！
実習前は担当患者さんの病名、年齢、性別ぐらいしか今もわからないのかな？と思いますが、病名については事前に調べられますよね？
この病名の今どの段階にいるのかでもみるべきところが変わってくると思いますが、一般的な病態や症状、診断基準、検査、治療、看護についてはまず事前に調べておきましょう。って言われなくてもしてますよね…失礼！
情報収集
まずは担当患者さんのことを知らなければなりません。情報収集ですね。これはカルテから、そして患者さん自身または家族からということになります。かなり大まかですが…
- 疾患（※複数抱えていることもあります。）の現在の病状、治療の段階など
- 患者さん（家族）の病気に対しての思いや理解力、セルフケア能力や家族のサポート体制、または介護力など
- 現在どんな看護（観察項目やケア、サポート、指導など）がされているのか（既に看護師さんたちがしています）
目的をもって情報収集をしたほうが、時間も無駄に使いません。そして担当患者さんと信頼関係を築くためには、聞くばかりではコミュニケーションが成り立ちませんので、調べた病気の知識などを小出しにしてみるのも良いかもしれません（※上から目線は✕）。知っていればある程度病識があることがわかりますし、知らなければ指導やサポートが必要だということがわかります。
そして、先ほども書いたようにまたも「なぜなぜ星人」になって根拠の深掘りです。
例えばですが…更に詳しく書いてみると
- （病名によっては）なぜこの病気または病状になったのか？診断を受けた経緯は？
- なぜ入院が必要？またはすることになったのか？
- なぜこの治療をしているのか？この薬を飲んでいるのか？この処置が必要なのか？
- なぜこの検査が必要なのか？検査結果のどこを診ているのか？
- なぜ看護師さんたちはこのケアをしているのか？なぜこの観察項目をみているのか？
- どういったところをみて入院中の内服の管理方法や転倒リスクを判断したのか？
- なぜエアマットを使っているのか？なぜ体位を定期的に変えているのか？
- なぜこの患者さんには痛みが出ているのか？他にも症状が出ているのか？痛みに対してどのような治療がされているのか？
などなどなど…
とにかくとりあえずある情報すべてを収集するのではなく、目的をもって情報収集をしてアセスメントをします。
もしわからないことがあれば、まずは自分で調べてみる。それでもわからない時は、看護師や担当医に聞いてみると良いと思います。もちろん自分で調べてみたこと、あるいは「こうなのかな？」と思ったけれども、はっきりわからなかったことはきちんと伝えましょう。
アセスメント
簡単に言うと、看護のアセスメントは「深掘りした情報の根拠と問題の分析。」
例えば架空の高血圧の患者さん。情報収集の項目に沿って情報収集してみます。
会社の健診で高血圧と肥満を指摘され、受診した結果、自宅での血圧測定も途中で止めてしまい、自力での食生活の改善も難しいと判断され、教育入院とダイエット目的のため、今回入院となった。動脈硬化の程度も今回の入院中に調べる予定。血液検査で中性脂肪とLDLコレステロールが高値であったため、治療薬を現在内服中。入院と共に制限食が開始され、毎日の体重測定と起床時・日中・就寝前に血圧を測定中。血圧は○/○、体重は○○kg、BMIは○○
アセスメントは
- この情報からどんな問題があるかを挙げる（太字のもの）
- 一つ一つどうしてその問題が起きてしまったのか？（例：自力での食生活改善も・・・⇒病識や単なる食事についての知識のなさの可能性）
- そのままにしておくと今後どんな問題が起こる可能性があるのか？（例：動脈硬化⇒虚血性心疾患や脳血管系の疾患発症のリスクがある）
- 問題を解決するためにはどんなこと（この方の場合はサポートですね）をする必要があるのか？（例：高血圧と肥満⇒入院中だけでなく退院後も継続した食生活・生活習慣改善が出来るようなサポート）
本当に大雑把ですが、上記のような例を挙げていますので、なんとなくでもいいので感覚を掴んで頂ければと思います。
こちらもご参考に🎵
今回も最後までお読み頂き、ありがとうございました <m(__)m>
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