みなさん、こんばんは！あこです (^^)/
今回は、前回に引き続き実習記録のお悩みについて、日々の「行動計画」の『実習記録を書くためのコツ』についてご紹介していければと思います。
※前回は実習記録を書くためのコツとして「情報収集」と「アセスメント」について記事を書いていますので、もしよければご覧下さい。
「看護学生」も「実習指導者」も両方経験してきた私から、ぜひ何かしらのコツを掴んでいってほしいなと思います！
※この記事の内容につきましては、私の個人的な見解のため、その辺りはご了承下さい。また、看護師としての個人の経験からの記事です。こ
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行動計画
まず、出来るだけ内容を細かく書くことをお勧めします。そのほうが実施した結果や考察、次の課題などが出やすく、その記録もしやすくなります。
情報収集にしても、前回のこちらを参考に目的をもってどんな情報がなぜほしいのか、根拠も言えるぐらいにしておくとGoodです。
VS測定や観察項目もなぜそこをみるのか？みる必要があるのか？
患者さんとのコミュニケーションもただただ話すだけではなく、患者さんのカルテからだけではわからないどんな情報がなぜほしいのか？
前回の記事に引き続き「なぜ？なぜ？なぜ？」の深掘りが基本です。
例えばですが、…
前回の高血圧の患者さんの症例を使いたいと思います。※少し情報追加しています。
50代の男性Aさん。会社の健診で高血圧と肥満を指摘され、受診した結果、自宅での血圧測定も途中で止めてしまい、自力での食生活の改善も難しいと判断され、教育入院とダイエット目的のため、今回入院となった。動脈硬化の程度も今回の入院中に調べる予定。血液検査で中性脂肪とLDLコレステロールが高値であったため、治療薬を現在内服中。入院と共に制限食が開始され、毎日の体重測定と起床時・日中・就寝前に血圧を測定中。血圧は○/○、体重は○○kg、BMIは○○
- Aさんの場合、VSではもちろん血圧値を確認すると思いますが、なぜ毎日毎日確認するのでしょうか？
- 観察項目はどんなものがあがりますか？それぞれなぜ観察する必要があるのでしょうか？
- 動脈硬化が進行するとどうなってしまいますか？
- なぜ血圧を自分で測るのを止めてしまったのでしょうか？
- 普段どんな食事を摂っていたのでしょうか？運動は？仕事は？
- なぜ自力での食生活の改善が難しいと判断されてしまったのでしょうか？家族は？サポートしてくれる人は？
- 今回教育入院ですが、今はどの程度の知識や病識があるのでしょうか？
- 内服管理はどうでしょうか？
- 制限食の感想は？退院後も継続していけそうでしょうか？
- そもそも今回の入院に対してAさんはどう捉えているのでしょうか？
などなどなど…
たくさんの「なぜ？」が出てきますよね？
自分で調べるべきところもありますが、なぜこれらを情報収集する必要があるのか？理由を考えながら（ここが看護計画に繋がります。）行動計画に挙げられると良いと思います。
行動目標
行動計画を立てた後に、その内容から何に焦点をあてて明日は実習をするのか、目標を考えるとスムーズだと思います。
例えばですが…
「（Aさんに）どのような内容を特に強化して指導していく必要があるのか明確にするため、入院前の食生活や生活習慣（ここを行動計画に挙げておきましょう。）の情報収集を行う。」
「（Aさんが）退院後も食生活の改善や運動療法を継続していけるよう、入院前の食生活や生活習慣（ここを行動計画に挙げておきましょう。）を一緒に振り返り、どこが改善できそうかAさん自身に具体的に挙げてもらい、実際に行動出来るよう指導内容を検討する。」
こんな感じで目的を入れて、出来るだけ具体的に挙げられると良いと思います。
そのほうが、目標を達成できたかどうか自分でも評価しやすくなります。ということは記録もはかどります！
行動計画・目標の発表と報告
さて、行動計画、行動目標が出来上がれば、あと残すは発表と報告ですね。
指導担当の看護師さんのご機嫌にも大きく左右されがちな？嫌な時間ですよね ( ;∀;)
病院によると思いますが、一応私たち指導する側も研修受けるんです。正面ではなく横に座って目線を合わせてとか、はじめは良かったところをまず褒める。その後に指導が必要なことを伝えるとか…もうだいぶ前の話なので、また研修内容も変わっているかもしれませんが、当時はなるほど…とか思いながら忠実に頑張っておりました（笑）。
話がそれてしまいました。発表と報告！看護師さんたちは何か突っ込まないと気が済まない性分なのでしょうか！？って私も看護師ですけど (^^ゞ
意外とどうでもいいことを突っ込んでいるスタッフも時々見かけたような見ないような…もちろん熱心に指導にあたっているスタッフもいましたし、どちらでもなくただ聞いて終了するスタッフとか色々ですよね（笑）。
「あの病棟のあの看護師には要注意！」とか他の実習GPとか先輩たちから申し送り情報もありましたね～（笑）それてばっかりですみません💦
とりあえず、まずは話しかけるタイミングを見計らって声をかけましょう。忙しそうにしている時は要注意です。もしタイミングが難しい場合は、教員に相談するか、不在であれば師長さんに相談しましょう。師長さんに逆らう人はそうそういませんので。
そして、よくあるのが「何が言いたいの？」と返されてしまう場合。緊張もあるかと思いますので、事前に内容をまとめる時間を少し持ち、メモにまとめて見ながら発表。あとは結論から先に言う。そしてその後にその根拠を言う方が良いかもしれません。
ケア実施に関しては、一般的な注意事項はもちろん、個別性（←耳にタコが出来る程言われてきました💦）を必ず入れるようにしましょうね！ちょっと例が難しいですが、清潔ケアであれば、皮膚が弱い方なので…とか、糖尿病で末梢神経障害がある患者さんであれば、どこの場所が障害が強いので特に傷がないか確認します…とか、VSが変動しやすいので短時間で済ませられるようどこどこを工夫します…とか、でしょうか。
あまり役に立たなかったらごめんなさい。でも看護学生のみなさんが無事実習を終えられるよういつも陰ながら応援しております！
こちらもご参考に🎵
看護学生の「実習記録が書けない…」切実な悩み（情報収集・アセスメント編）
今回も最後までお読み頂き、ありがとうございました <m(__)m>
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