ナースのホンネ

ヒヤリハットの報告は面倒だけど重要

ヒヤリハットとは

語源は、思いがけない出来事に「ヒヤリ」としたり、事故寸前のミスに「ハッ」としたりすることが名前の由来だそうです。

実際に医療事故につながってしまう一歩手前。事故などにつながる要因を特定し対策する貴重な機会であるため、病院では報告が義務づけられています。

また、院長直属の部署として安全管理の部門がだいたいどの病院でも設けられ、「ヒヤリハット」について定期的にリスクマネジメントの観点から全体で振り返る機会が設けられています。もちろん「インシデント」についてもです。

ヒヤリハットは流れがち

インシデントと言われるすでに起きてしまった「事故」については、報告や報告書の記載をみなしますが、比較的ヒヤリハットに関しては、なかなか報告や報告書の記載に至ることは少ないように感じています。

他のスタッフに発見され、仕方なく報告書を記載することはあっても、自らという場合ももちろんありますが、自分自身を振り返ってもつい流れてしまいがちだったなと思います。

理由としては、業務の忙しさから更に業務が増えてしまう.…という思いや、ミスは誰でも隠したいと思う気持ち、プライドの高さ？、実際に事は起きていないといった意識の低さなどからではないかと私は思っています。

ヒヤリハットを共有する重要性

ですが、ヒヤリハットの事例を知っているだけでも、注意につながることがあります。

「そういえば同じ処置でのことが報告に挙がっていた.…」「この間のヒヤリハットの時と似たような状況..….」

こうやって思い出すだけでも気づきになり、更に注意をひくことになる。

実際に起きてしまってからでは遅い事故。初めは緊張していても、人間は慣れてしまうとそれも薄れ、流れ作業になりがちです。

考え事をしていたり、他に気になることなどがあれば尚更です。

看護師の仕事は、常に多重課題に向き合っているからこそ、逆にひとつひとつのことに慎重を期する必要があり（当たり前のことですが💦）、その機会を多く持たなければいけないと思っています。

インシデントの主な原因には、不注意や確認不足、思い込みなどがあります。おのずとヒヤリハットの主な原因にもなります。

人間なので、間違いを起こすことは誰にでもあることですが、であるがゆえに、様々な予防策が講じられることが重要なのです。

「思い込み」の怖さ

当事者は思い込んでいて信じて疑わないため、実は自身では気づきにくい。

たまたま誰かが気づき指摘されたり、事が起こりそうになって、また誰かのインシデントやヒヤリハットを知り、気づかされることがほとんどです。

ヒューマンエラーと言われるもののひとつだと思いますが、やはり「気づき」がなくては減らすことはなかなか難しい。

どうすれば「思い込み」を減らせる？

なので、少しでもその機会を増やすしかない。

何度も確認することもそう。注意が散漫にならないよう（看護師の）過酷な労働環境を見直すことも、今までに起きたインシデントや一歩手前で防げたヒヤリハットの内容や対策を共有することもです。

自分を守ること、一緒に協力し合い働く周りのスタッフを守ることにもなります。

そして、何より、みな起こしたくてインシデントを起こしているわけではありませんが、誰かが辛い思いをする、または誰かの人生を狂わせてしまうようなことにもなりません。

私たちに出来ること

「余裕のない時こそ、落ち着いて」と思いますが、実際はとても難しい現場ばかりです。

先述してきたことも常日頃から心がけると共に、時には「助けを求める」、「白旗を上げる」、「降参する」ことも必要なのかなと一番しにくい世代になり、感じています（笑）。

弱い部分を見せてもいいのかなと思ったりする今日この頃。

でもこれは私たち上の世代だけでなく、誰でも時にはしてもいいというか、した方が良いことなのではないかとも思っています。

完璧な人なんていませんし、みんなから「この人でもこんな一面があるんだ」と安心感？親近感？励み？を感じてもらえるような気がします。

ん～でもやっぱりこれが一番難しいかもしれませんっ！(/ω＼)

とりあえず、ヒヤリハットから面倒くさがらずに挙げていきましょう💦私も頑張ります！

変なまとめになってしまいましたが、今回も最後までお読み頂き、ありがとうございました <m(__)m>